Ｑ１）今の気分は？ いい普通あんまり
Ｑ２）体の感覚は？ 軽い普通重いだるい
Ｑ３）睡眠の質は？ ぐっすり普通浅い眠れなかった
Ｑ４）生理周期は？ 生理中それ以外
Ｑ５）不調の有無 頭痛肩こり腰痛副鼻腔炎胃腸不調疲労感その他
Ｑ６）予定外の食べすぎはあった？ なしそういえば食べていた（少し）そういえば食べていた（かなり）イライラして食べてしまった（少し）イライラして食べてしまった（かなり）
Ｑ７）予定外の食べすぎの思い当たる理由は？ ご褒美美味しかったから不安やイライラ無意識のクセその他
Ｑ８）食べた後の気分は？ 満足スッキリ気持ちが楽に罪悪感その他
Ｑ９）気分レベルは？ —以下から選択してください—０１２３４５６７８９１０
Ｑ１０）今の気分に影響した主な要因（最大2つ） 体調家族（夫・子供）友人・人間関係わからないその他
Ｑ１１）今どんな感情？ 安心—以下から選択してください—０１２３４５６７８９１０ 不安—以下から選択してください—０１２３４５６７８９１０ ワクワク—以下から選択してください—０１２３４５６７８９１０ 怒り—以下から選択してください—０１２３４５６７８９１０ 悲しみ—以下から選択してください—０１２３４５６７８９１０ 感謝—以下から選択してください—０１２３４５６７８９１０ その他（モヤモヤ）—以下から選択してください—０１２３４５６７８９１０
Ｑ１２）やる気・集中度 低い普通高い
Ｑ１３）天気・気圧 ☀️晴れ☁️曇り☔️雨低気圧／荒天
Ｑ１４）人との関り 癒された／満たされた元気になった楽しかった／刺激になった気を遣った義務的だった疲れた／消耗した±影響なし
Ｑ１５）Q１４の人とのかかわりはどの分野？ パートナー子供ペットその他人間関係イベント
Ｑ１６）今の自分の状態（理想を100％として） ％
Ｑ１７）自分への癒しやご褒美をしましたか？ ペットと触れ合った好きな人と話したお買い物外出・散歩美容・身体のケア自分をほめたその他
Ｑ１８）どんな思考になることが多かったですか？ 認められた／褒められた前向きだった未来へ希望を感じた不安や心配が多かった相手責め自分責めその他
Ｑ１９）メモ・伝えたいこと